La Corte Suprema de Justicia resuelve aspectos importantes en el cobro de facturas SOAT por parte de las IPS.
Resumen
En la Sentencia SC3075-2024 (Radicación n.º 08001-31-53-016-2021-00094-02), la Corte Suprema de Justicia aclaró que las aseguradoras no pueden oponer la excepción de fraude a las IPS para evadir el pago, a menos que exista prueba clara de su participación en la irregularidad. Este fallo se fundamenta en el artículo 1603 del Código Civil, el artículo 1077 del Código de Comercio y el artículo 2.6.1.4.4.1 del Decreto 780 de 2016, regulaciones que protegen a las clínicas y hospitales de objeciones injustificadas. El fraude en el SOAT es una problemática real, pero su existencia no debe servir de excusa para afectar a quienes prestan servicios médicos legítimamente.
El fraude en el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) es un problema que afecta a todos los actores del sistema de salud en Colombia. No solo impacta la estabilidad financiera de las aseguradoras, sino que también pone en riesgo la sostenibilidad de clínicas y hospitales que dependen del pago oportuno de sus servicios. Sin embargo, en la lucha contra el fraude, algunas aseguradoras han intentado trasladar esa carga a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), negando el pago de facturas con el argumento de que podrían estar relacionadas con prácticas fraudulentas. La Corte Suprema de Justicia, en su reciente Sentencia SC3075-2024 (Radicación n.º 08001-31-53-016-2021-00094-02), con ponencia de la magistrada Martha Patricia Guzmán Álvarez, dejó claro que las aseguradoras no pueden oponer la excepción de fraude a las IPS para evadir el pago, salvo que exista prueba clara de su participación en la irregularidad.
El SOAT, regulado en el Decreto 663 de 1993 (Estatuto Orgánico del Sistema Financiero) y en el Decreto 780 de 2016, tiene un carácter social y busca garantizar la atención de todas las víctimas de accidentes de tránsito. Si bien el fraude dentro del sistema es una realidad preocupante, su existencia no puede ser excusa para que las aseguradoras desconozcan de manera generalizada sus obligaciones de pago con las IPS. Para que una aseguradora pueda negar el pago con base en fraude, debe demostrar que la IPS participó activamente en la irregularidad. En caso contrario, se presume que actuó de buena fe y tiene derecho a recibir la compensación por los servicios prestados.
En este caso particular, la Clínica Altos de San Vicente S.A.S. presentó una demanda contra la Compañía Mundial de Seguros S.A. por la negativa de pago de varias facturas. En primera instancia, el Juzgado Dieciséis Civil del Circuito de Barranquilla falló en contra de la IPS, respaldando las objeciones de la aseguradora. Luego, la Sala Civil-Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla confirmó la decisión, argumentando que algunas reclamaciones presentaban inconsistencias y podían no estar cubiertas por el SOAT. Finalmente, la Corte Suprema de Justicia, en casación, revocó parcialmente el fallo, aclarando que la aseguradora no demostró la existencia de fraude por parte de la IPS y que, en consecuencia, no podía oponer esta excepción para evitar el pago.
La Corte Suprema estableció que las aseguradoras no pueden trasladar la carga del fraude a las IPS sin pruebas que las vinculen directamente con la irregularidad. Según el artículo 1603 del Código Civil, los contratos deben ejecutarse de buena fe, por lo que las IPS no pueden ser sancionadas si no hay evidencia en su contra. Además, recordó que el fraude no es una excepción oponible a las IPS, ya que se trata de una excepción personal que solo puede alegarse contra quien realmente lo comete. Si una persona o entidad incurre en fraude, la aseguradora debe accionar contra ella, pero no puede desconocer el pago a una IPS que haya actuado conforme a la ley.
Otro punto clave del fallo es la carga de la prueba, que recae sobre la aseguradora y no sobre la IPS. Según el artículo 1077 del Código de Comercio, si una aseguradora desea negar un pago alegando fraude, debe probarlo con evidencia clara y contundente. No basta con sospechas o inconsistencias en la documentación. Asimismo, la Corte reafirmó que, conforme al artículo 2.6.1.4.4.1 del Decreto 780 de 2016, las únicas excepciones válidas que una aseguradora puede alegar contra una IPS son pago, compensación, prescripción o transacción. No pueden usar el argumento del fraude como excusa para negar el pago sin pruebas fehacientes.
Esta decisión tiene un impacto directo en la seguridad jurídica del sector salud. Protege a las IPS de objeciones arbitrarias y obliga a las aseguradoras a sustentar adecuadamente sus negativas de pago. También establece que la lucha contra el fraude no debe afectar el derecho legítimo de las clínicas y hospitales a recibir la remuneración por los servicios que han prestado de manera legal.
Para el gremio médico y hospitalario, este fallo es un respaldo fundamental. Las clínicas y hospitales deben reforzar sus controles internos, documentar de manera precisa cada atención prestada y recurrir a instancias legales si las aseguradoras se niegan injustificadamente a pagar. Por su parte, las aseguradoras deben ser más rigurosas en la identificación del fraude sin afectar el derecho de pago de las IPS. A nivel general, el sector salud debe impulsar reformas que equilibren la lucha contra el fraude con la garantía de pago oportuno, evitando litigios prolongados y afectaciones económicas innecesarias.
La Sentencia SC3075-2024 es un hito en la regulación del SOAT en Colombia. Refuerza la necesidad de mantener un equilibrio entre la protección contra el fraude y la garantía de que las IPS reciban su pago. Si bien es crucial combatir las prácticas fraudulentas, también lo es evitar que el sistema de salud se vea afectado por objeciones injustificadas. En este sentido, la decisión de la Corte Suprema marca un precedente que aporta claridad y seguridad jurídica al sector.
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