La Corte Suprema resuelve el cobro de facturas SOAT por parte de las IPS
Las aseguradoras no pueden oponer la excepción de fraude a las IPS para evadir el pago, salvo prueba clara de su participación.
El fraude en el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) es un problema que afecta a todos los actores del sistema de salud en Colombia. No solo impacta la estabilidad financiera de las aseguradoras, sino que también pone en riesgo la sostenibilidad de clínicas y hospitales que dependen del pago oportuno de sus servicios. Sin embargo, en la lucha contra el fraude, algunas aseguradoras han intentado trasladar esa carga a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), negando el pago de facturas con el argumento de que podrían estar relacionadas con prácticas fraudulentas. La Corte Suprema, con ponencia de la magistrada Martha Patricia Guzmán Álvarez, dejó claro que las aseguradoras no pueden oponer esta excepción a las IPS salvo prueba clara de su participación en la irregularidad.
El SOAT, regulado en el Decreto 663 de 1993 (Estatuto Orgánico del Sistema Financiero) y en el Decreto 780 de 2016, tiene un carácter social y busca garantizar la atención de todas las víctimas de accidentes de tránsito. Si bien el fraude dentro del sistema es una realidad preocupante, su existencia no puede ser excusa para que las aseguradoras desconozcan de manera generalizada sus obligaciones de pago con las IPS. Para negar el pago con base en fraude, la aseguradora debe demostrar que la IPS participó activamente en la irregularidad; en caso contrario, se presume que actuó de buena fe y tiene derecho a recibir la compensación por los servicios prestados.
En el caso concreto, la Clínica Altos de San Vicente S.A.S. demandó a la Compañía Mundial de Seguros S.A. por la negativa de pago de varias facturas. En primera y segunda instancia los fallos respaldaron las objeciones de la aseguradora. Finalmente, la Corte Suprema, en casación, revocó parcialmente el fallo, aclarando que la aseguradora no demostró la existencia de fraude por parte de la IPS y que, en consecuencia, no podía oponer esta excepción para evitar el pago.
- Las aseguradoras no pueden trasladar la carga del fraude a las IPS sin pruebas que las vinculen directamente con la irregularidad (art. 1603 C.C.).
- El fraude es una excepción personal: solo puede alegarse contra quien realmente lo comete, no contra una IPS ajena a la irregularidad.
- La carga de la prueba recae sobre la aseguradora, que debe probar el fraude con evidencia clara y contundente (art. 1077 C. de Co.).
- Las únicas excepciones válidas contra una IPS son pago, compensación, prescripción o transacción (Decreto 780 de 2016, art. 2.6.1.4.4.1).
Esta decisión tiene un impacto directo en la seguridad jurídica del sector salud: protege a las IPS de objeciones arbitrarias y obliga a las aseguradoras a sustentar adecuadamente sus negativas de pago. Para el gremio médico y hospitalario, este fallo es un respaldo fundamental: las clínicas y hospitales deben reforzar sus controles internos, documentar con precisión cada atención prestada y recurrir a instancias legales si las aseguradoras se niegan injustificadamente a pagar.
La Sentencia SC3075-2024 es un hito en la regulación del SOAT en Colombia: refuerza la necesidad de mantener un equilibrio entre la protección contra el fraude y la garantía de que las IPS reciban su pago.
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